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Complémentaires santé

Cette rubrique a pour but de vous exposer le fonctionnement des complémentaires santé. Vous pourrez donc comprendre le fonctionnement du marché, les principaux termes et le changement de complémentaire. Nous vous rappelons que si vous souscrivez à l'une des offres de Parcimonia, nos équipes se chargeront de vous trouver la complémentaire qui vous garantira la meilleure couverture au prix le plus bas.

 

Que fait Parcimonia ?

Comme vous l’avez certainement déjà constaté, le monde des complémentaires santé est souvent incompréhensible : qui ne confond pas Sécurité sociale et assurance maladie ? Mutuelle et complémentaire ? Qui comprend vraiment ses remboursements ?

Parcimonia vous aidera donc à y voir plus clair. Fort de notre expérience, nous vous trouverons le contrat de complémentaire santé le plus adapté à vos besoins. Chercher le moins cher à tout prix n’a aucun sens car être bien couvert peut changer votre vie en cas de graves problèmes de santé. Cela ne signifie pas pour autant qu’il faille payer une fortune pour une couverture superflue. Le domaine de la santé est l’un des plus complexe et les réponses à apporter doivent être totalement personnalisées : recourir à un professionnel est un luxe que vous pouvez maintenant vous offrir ! 

 

Cas général

Pour commencer, il est nécessaire de préciser que les complémentaires santé existent sous 3 formes : les mutuelles de santé, les assurances santé et les instituts de prévoyance. Seul le statut juridique varie :


Les complémentaires santé ont vocation à prendre en charge la part des dépenses de santé (médicaments, consultations, hospitalisations,…) non prises en charge par la Sécurité sociale.
Ainsi, lorsque vous bénéficiez de prestations médicales, c’est d’abord la Sécurité sociale (obligatoire) qui vous remboursera une partie de vos dépenses. Votre complémentaire vous remboursera alors une autre partie. Les complémentaires santé sont facultatives et le principe est simple : plus on la paye cher, plus les remboursements seront élevés en retour.

Dans le cas d’une dépense de santé, la Sécurité sociale base son remboursement sur un tarif de convention (le prix réel peut dépasser ce tarif, on parle alors de dépassement d’honoraire). La complémentaire va donc prendre en charge le ticket modérateur (différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale) et éventuellement les dépassements d’honoraire.

Attention ! Sécurité sociale et Assurance maladie ne sont pas la même chose. L’Assurance maladie est seulement une sous-catégorie de la Sécurité sociale. On confond souvent les deux à tort car c’est en général l’Assurance maladie (donc la « Sécu ») qui rembourse les soins…

 

Définition des principaux termes :

 

Les contrats et leurs caractéristiques


Il faut distinguer deux types de contrats de complémentaires santé :

Les tarifs de cotisations sont variables et peuvent dépendre à la fois de l’âge, de l’état de santé du patient et aussi de son domicile (il est plus ou moins difficile de trouver des médecins conventionnés selon les régions).

Les contrats évoquent parfois un délai de carence : il s’agit d’une période décomptée à partir de la souscription de la complémentaire et pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge. Dans le cas d’une hospitalisation, une période de carence de 3 jours signifie par exemple que les trois premiers jours ne seront pas pris en charge par la complémentaire.

Une fois le contrat signé, une complémentaire santé ne peut pas modifier les garanties ou les tarifs en fonction de l’état de santé du patient.

Remarque : on peut parler de complémentaires « responsables et solidaires ». Celles-ci proposent une cotisation indépendante de l’état de santé du patient et remboursent mieux ceux qui respectent le parcours de soin (obligation de consulter son médecin traitant avant de consulter un spécialiste).

 

Les remboursements


Voici les principaux postes de remboursement des complémentaires santé :

Il est important de savoir qu’il existe 3 catégories de praticiens correspondants à 3 types d’honoraires :   

Les remboursements prévus par les complémentaires sont en général exprimés en pourcentage non pas des frais supportés par le patient mais du tarif de base de la Sécurité sociale. Ils peuvent aussi être présentés sous forme de forfaits annuels en euros (exemple : 100€ par monture et par an).

Ces remboursements peuvent être plafonnés (exemple : 30€ par jour d’hospitalisation au maximum), limités en nombre (exemple : deux séances d’ostéopathie par an) ou limités dans le temps.

Les dépenses remboursées par la complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser les dépenses réelles, même si un client est couvert par deux complémentaires.

 

Exemple d’un remboursement de complémentaire dans le cas de 100% du tarif conventionnel :

Prenons le cas d’un malade respectant le parcours de soins et consultant son médecin généraliste en secteur 2, dont les honoraires sont de 50€.

Le tarif conventionnel pour une consultation chez le généraliste est de 23€. Un remboursement à 100% du tarif conventionnel signifie donc que :

Cet exemple prouve que dans le cas d’un remboursement à 100% du tarif conventionnel, le patient est loin d’avoir fini de payer !

Dans la même idée, vous pourrez constater que la plupart des complémentaires proposent des remboursements à 200%, 300% voire 400% du tarif conventionné pour l’optique ou les frais dentaires.

L’explication est simple : les tarifs conventionnés pour ces 2 types de dépenses sont ridiculement faibles. Dans le cas de l’optique, le tarif conventionnel d’une monture est de l’ordre de 30€. Si vous achetez une monture d’une valeur de 180€ et que vous êtes remboursés à 200%, vous devrez tout de même payer : 180€ - 30€ x 200% = 120€

Pour connaitre le montant des différents remboursements de la Sécurité sociale, vous pouvez vous rendre directement sur le site dédié : http://www.ameli.fr/

 

Changer de complémentaire

Notons tout d’abord que lors d’un changement de complémentaire, c’est la nouvelle complémentaire qui prévient directement la Sécurité sociale. Pour valider ce changement, il faut fournir à sa nouvelle mutuelle une attestation de radiation.

Dans le cas normal, on ne peut quitter sa complémentaire qu’au moment de la date anniversaire du contrat (en général le 1er janvier de chaque année). Dans ce cas, la résiliation doit avoir lieu dans les 2 mois précédents cette date et aucune justification n’est requise de la part du patient. Il suffit alors d’envoyer une lettre recommandée avec accusé réception. Ce type de résiliation doit respecter la loi Chatel : la complémentaire doit prévenir son client au moins 15 jours avant la date de résiliation. Dans ce cas, le client doit résilier son contrat avant la date de résiliation. Si le contrat est envoyé au-delà des 15 jours mais avant la date anniversaire, le client dispose de 20 jours pour résilier. Enfin, si la date d’échéance est dépassée ou que le client n’est pas prévenu, il est possible de résilier à tout moment et sans pénalité.

Attention : la complémentaire n’a aucune obligation concernant la forme de l’avis (simple mention en bas d’un courrier par exemple).

Il est également possible de résilier son contrat de manière anticipée, dans le respect des conditions de résiliations du contrat.

 

 


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